福州市職工基本醫(yī)療保險指南

(2018年09月)

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1、福州市職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍是什么？

福州市行政轄區(qū)內(nèi)所有用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。

2、用人單位辦理醫(yī)療保險登記時限如何規(guī)定？

用人單位應(yīng)當自成立之日起三十日內(nèi)，向登記地醫(yī)保中心申請辦理醫(yī)療保險登記。用人單位應(yīng)當自用工之日起三十日內(nèi)為其職工向醫(yī)保中心申請辦理醫(yī)療保險登記。

3、可以按靈活就業(yè)人員身份參加福州市職工醫(yī)保的人群有哪些？

(1)已參加福州市職工醫(yī)保與用人單位解除勞動關(guān)系的人員；(2)福州市行政轄區(qū)內(nèi)無雇工個體工商戶；(3)福州市行政轄區(qū)法定勞動年齡內(nèi)具福州市城鎮(zhèn)戶籍的靈活就業(yè)人員；(4)福州市居住證持有人員。以上四類人員可按屬地管理原則，參加所在地的職工醫(yī)保。

4、職工醫(yī)保繳費基數(shù)和繳費比例有何規(guī)定？

（1）用人單位按其職工月工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險費；職工按其月工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險費,由用人單位從其工資中代扣代繳。職工醫(yī)保的繳費基數(shù),不得低于福州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的70%,不過福州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的300%（和低繳費基數(shù)每年7月1日調(diào)整）。工資總額難以確定的,以福州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。

（2）無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員以福州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的70%為繳費基數(shù),按10%比例由個人繳納基本醫(yī)療保險費。

（3）2018年7月1日至2019年6月30日，職工基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)低不得低于4382.76元，不過18783.24元；靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保月繳費金額為438.28元；退休人員達不到規(guī)定的職工醫(yī)保繳費年限，月補繳金額為375.67元。

5、如何繳納職工醫(yī)保費？

（1）用人單位：用人單位攜帶經(jīng)審核的《職工基本醫(yī)療、生育保險用人單位登記表》，至管轄稅務(wù)機關(guān)辦理登記及醫(yī)保與稅務(wù)對應(yīng)關(guān)系手續(xù)。正式投保后，每月醫(yī)保中心發(fā)送稅務(wù)代征數(shù)據(jù)，由稅務(wù)按規(guī)定征繳。

（2）靈活就業(yè)人員:新參保及續(xù)保靈活就業(yè)人員，參保人員本人于受理次日后攜帶身份證、通知單到農(nóng)業(yè)銀行儲蓄網(wǎng)點足額存入本年度應(yīng)繳醫(yī)保費用，委托銀行扣繳。已辦理參（續(xù)）保手續(xù)的靈活就業(yè)人員，二年起應(yīng)于每年元月25日前，持本人身份證、醫(yī)保銀行關(guān)聯(lián)卡到福州市各農(nóng)行儲蓄網(wǎng)點，按當年繳費標準足額存款，委托銀行扣繳。

6、職工醫(yī)保參保人員在達到法定退休年齡后，繳費要滿足什么條件才可繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇？

參保人員達到法定退休年齡時累計繳費年限（含視同繳費年限）須達到25年（含）以上，且在本統(tǒng)籌區(qū)實際繳費年限滿10年的,方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

參保人員辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時繳費年限（含視同繳費年限）不足的,應(yīng)以申報辦理醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時福州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資60%為基數(shù),按10%的繳費比例補足后,方可享受職工基本醫(yī)療保險待遇。補繳的醫(yī)療保險費并入統(tǒng)籌基金,只計算繳費年限,不劃入個人帳戶。

7、用人單位破產(chǎn)、關(guān)閉、撤銷或者其它原因終止，已退休人員如何繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇，實行社會化管理？

用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的,對于繳費年限（含視同繳費年限）滿25年,且實際繳費年限滿10年的已退休人員直接享受基本醫(yī)療保險待遇。對于2015年1月1日前已辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的參保人員，其用人單位破產(chǎn)、撤銷、解散、改制等原因終止的，統(tǒng)一按月補繳標準266.67元補足10年后，方可享受基本醫(yī)療保險待遇，補繳的醫(yī)療保險費并入統(tǒng)籌基金,只計算繳費年限,不劃入個人帳戶。根據(jù)自愿原則，已退休人員也可在用人單位存續(xù)期間，申請按以上標準先行補足實際繳費年限10年后與原單位脫鉤，實行社會化管理。

8、職工視同基本醫(yī)療保險繳費年限的計算有何規(guī)定？

參保人員應(yīng)按照我市（含縣(市)區(qū)）規(guī)定時間參保。參保人員原在國機關(guān)、事業(yè)單位、國有（含國有控股）企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)等符合省市視同繳費年限規(guī)定的累計工齡可計算為基本醫(yī)療保險繳費年限；參保人員未按規(guī)定時間參?；蛑袛嗬U費的,應(yīng)按規(guī)定補繳醫(yī)療保險費后,原符合視同繳費年限規(guī)定的累計工齡方可視同。

9、職工參保繳費年限如何影響職工醫(yī)保待遇？

職工連續(xù)參保(含視同繳費年限)不滿6個月的，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額1萬元(含起付線、醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費個人負擔部分）；滿6個月不滿24個月的，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額2萬。連續(xù)參保時間（含視同繳費年限）24個月以上的,按正常參保人員享受醫(yī)保待遇。

10、職工醫(yī)保參保人員中斷醫(yī)保關(guān)系的,如何接續(xù)醫(yī)保及享受醫(yī)療保險待遇？

(1)中斷時間不過（含）3個月,應(yīng)以本人當期醫(yī)療保險繳費工資為基數(shù)補繳后,中斷繳費期間方可按正常參保人員享受醫(yī)保待遇。

(2)中斷時間過3個月的,中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

——本人愿意補繳的,以福州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的70%為基數(shù)補繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費,中斷繳費前后視為連續(xù)參保。中斷補繳后12個月內(nèi),按下列辦法享受醫(yī)療保險待遇：連續(xù)參保（含視同繳費年限）不滿6個月的,由統(tǒng)籌基金支付的限額為1萬元；滿6個月不滿24個月的,由統(tǒng)籌基金支付的限額為2萬元；24個月以上的,統(tǒng)籌基金支付限額為正常職工的50%。中斷補繳后正常繳費滿12個月以上的,按正常參保人員享受醫(yī)保待遇。

——本人不愿補繳的,中斷繳費前后不視作連續(xù)參保,連續(xù)參保時間重新計算。

11、基本醫(yī)療保險基金可用于支付哪些醫(yī)療費用？

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶兩部分構(gòu)成。基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用須符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、基本醫(yī)療保險診療項目范圍、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準范圍、門診特殊病種和治療項目目錄范圍相應(yīng)的管理規(guī)定。出規(guī)定范圍的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準、病種和治療項目的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。參保人員須持社會保障卡就醫(yī)購藥，刷卡結(jié)算。

12、參加職工醫(yī)?？梢韵硎苁裁瘁t(yī)保待遇？

(1)個人賬戶劃撥；(2)普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付；(3)門診特殊病種醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付；(4)住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付；(5)在職工基本醫(yī)療保險待遇基礎(chǔ)上，享受職工大額醫(yī)療費用補充保險待遇。

13、職工醫(yī)保費每月按什么標準劃入個人帳戶？

（1）在職職工40周歲以下（含）的按本人月繳費工資的2.8%劃入個人賬戶；41周歲至法定退休年齡的按本人月繳費工資的3.5%劃入個人賬戶。（2）退休人員按本人月基本養(yǎng)老金的4.5%劃撥。退休人員無基本養(yǎng)老金的,其個人賬戶按每人每月20元劃撥。

14、職工醫(yī)保個人賬戶的資金使用范圍?

(1)支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診和住院發(fā)生的、由個人承擔的醫(yī)療費用（美容、健美、非功能整容、矯形手術(shù)以及各種減肥、增胖、增等非疾病治療類除外）；(2)在定點零售藥店結(jié)算購買藥品（準字號藥品、中藥飲片）、醫(yī)療器械（食藥監(jiān)械字、藥監(jiān)械字）、消毒用品（衛(wèi)消字）費用；(3)為其直系親屬繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費；(4)在我市健康體檢定點醫(yī)療機構(gòu)支付參保人員健康體檢費用；(5)用來繳納職工醫(yī)保大額醫(yī)療費用補充保險費；（6）購買與職工醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品；（7）支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的預(yù)防免疫疫苗費用，包括所有的二類疫苗。

15、職工醫(yī)保門診特殊病種和治療項目包括哪些？

(1)惡腫瘤化學治療和放射治療(2)重癥尿毒癥門診透析治療(3)結(jié)核病規(guī)范治療(4)器官移植抗排異反應(yīng)治療(5)精神分裂癥治療(6)門診危重病的搶救(7)血壓病(8)糖尿病(9)再生障礙貧血(10)慢心功能衰竭(11)系統(tǒng)紅斑狼瘡(12)血友病(13)重癥肌無力(14)強直脊柱炎(15)白內(nèi)障門診手術(shù)治療(16)重精神病人門診藥物治療(17)帕金森病(18)肝硬化（失代償期）(19)癲癇(20)支氣管哮喘(21)苯丙酮尿癥。

16、門診特殊病種和治療項目如何進行備案登記？

基本醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目由各有關(guān)定點醫(yī)院具備相應(yīng)科主治及以上職稱的醫(yī)生填寫《福州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種治療項目備案表》，定點醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)科負責審核蓋章。參保人員憑社保卡和蓋章后的《福州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種治療項目備案表》向參保所在地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)保服務(wù)站提出申請登記備案。

17、門診特殊病種治療項目需在哪些醫(yī)院認定？

（1）血壓病、糖尿病由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上別醫(yī)院的相關(guān)科室主治及以上醫(yī)師認定。（2）苯丙酮尿癥由省婦幼保健院相關(guān)科室主治及以上醫(yī)師認定；重精神病由定點精神病科醫(yī)院相關(guān)科室主治及以上醫(yī)師認定；帕金森病由三定點醫(yī)院相關(guān)科室主治及以上醫(yī)師認定。（3）門診危重病搶救的病種由各醫(yī)療機構(gòu)主治及以上醫(yī)師認定。（4）其余門診特殊病種由二及以上定點醫(yī)院相關(guān)科室主治及以上醫(yī)師認定。

18、職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金支付規(guī)定是什么？

（1）年度內(nèi)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診符合基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按以下標準支付：

起付線1500元及以下

1500元以上-6000元（含）以下

由個人帳戶支付，個人帳戶不足時，由現(xiàn)金支付。

人員

支付比例

天眼查資料顯示，江蘇立晟德新材料有限公司，成立于2018年，位于南通市，是一以從事化學原料和化學制品制造業(yè)為主的企業(yè)。企業(yè)注冊資本1000萬人民幣。通過天眼查大數(shù)據(jù)分析，江蘇立晟德新材料有限公司參與招投標項目7次，財產(chǎn)線索方面有商標信息3條，利信息42條，鋼絞線此外企業(yè)還擁有行政許可9個。

在職

60%（其中定點社區(qū)65%）

退休

70%（其中定點社區(qū)75%）

（2）參保職工在醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診使用國基本藥物的藥品費用取消起付線，直接由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

19、職工醫(yī)保門診特殊病種和住院統(tǒng)籌基金支付規(guī)定是什么？

（1）起付線和封頂線（按病種收費除外）

門診特殊病種及治療項目起付線

次住院起付標準

年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額

三定點醫(yī)療機構(gòu)次住院起付線為800元

二及其以下定點醫(yī)療機構(gòu)次住院起付線為600元（其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為300元）

800元

年度內(nèi)多次住院每次遞減200元直至降為零

12萬元

（2）統(tǒng)籌基金支付比例（按病種收費除外）

參保

對象

門診特殊病種及治療項目費用

住院醫(yī)療費用

醫(yī)療機構(gòu)

社區(qū)

三甲

三乙

二甲

二乙

一

社區(qū)

在職

85%

90%

85%

86%

87%

88%

90%

92%

退休

90%

94%

90%

91%

92%

93%

94%

95%

（3）特殊病種支付特別規(guī)定

血壓、糖尿病每病種年度支付限額不過4500元，帕金森病、肝硬化（失代償期）每病種年度支付限額不過8000元（含起付標準、基本醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費個人負擔部分）。參保人員有兩個以上門診特殊病種按一個起付標準計算。參保人員到實施藥品零差率的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診特殊病種時，使用國基本藥物的藥品費用取消起付線，直接由統(tǒng)籌基金按比例支付。

（4）按病種收費管理的病種支付規(guī)定

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的列入按病種收費管理的病種費用，醫(yī)保按照該病種收費標準結(jié)算，不設(shè)起付線，由個人和統(tǒng)籌基金按比例分擔。

省屬醫(yī)院按以下標準結(jié)算：

醫(yī)保待遇

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參保對象

省屬A檔醫(yī)院

省屬B檔醫(yī)院

統(tǒng)籌支付比例

個人負擔比例

統(tǒng)籌支付比例

個人負擔比例

在職人員

70%

30%

75%

25%

退休人員

75%

25%

80%

20%

按病種收費的省屬醫(yī)院分檔，A檔醫(yī)院：省立醫(yī)院（含南院）、協(xié)和醫(yī)院、附一醫(yī)院、福州總醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、省婦幼保健院、省人民醫(yī)院和省二人民醫(yī)院；B檔醫(yī)院：為其他省屬醫(yī)院。

市屬醫(yī)院及省內(nèi)異地就醫(yī)按以下標準結(jié)算：

 

醫(yī)保待遇

 

參保對象

三公立醫(yī)院

二公立醫(yī)院

一公立醫(yī)院

統(tǒng)籌支付比例

個人負擔比例

統(tǒng)籌支付比例

個人負擔比例

統(tǒng)籌支付比例

個人負擔比例

在職人員

75%

25%

80%

20%

85%

15%

退休人員

80%

20%

85%

15%

90%

10%

20、職工大額醫(yī)療費用補充保險待遇是什么？

職工基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用補充保險解決基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額以上的醫(yī)療費用。賠付范圍為職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額（12萬元）以上、50萬元（含）以下，符合醫(yī)保目錄內(nèi)住院及門診大額醫(yī)療費用，理賠比例為90％，使用本人社保卡在收治醫(yī)院結(jié)算。

21、參保人員異地醫(yī)療有何規(guī)定？

（1）省內(nèi)異地安置：選擇在全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，其普通門診、住院治療實行免報備即時刷卡結(jié)算，門診特殊病種按規(guī)定進行備案登記后可即時刷卡結(jié)算。選擇在非全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，填寫《福州市基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地安置登記備案表》報備后，其就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按我市基本醫(yī)保政策手工報銷。

（2）省外異地安置：提供本人或親屬的戶口簿、房產(chǎn)證、工作證等能證明申請人長期在異地居住的材料，選擇就醫(yī)地市為備案安置地（其中安置到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團的，備案到就醫(yī)省份），填報《福州市跨省異地就醫(yī)登記備案表》，辦理異地安置備案。備案后，在安置地的所有全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院均可即時刷卡結(jié)算，在參保地仍可繼續(xù)即時刷卡結(jié)算。

（3）省外轉(zhuǎn)院就醫(yī)：本統(tǒng)籌區(qū)等醫(yī)療機構(gòu)無法救治、需轉(zhuǎn)異地就醫(yī)的，轉(zhuǎn)入的省外醫(yī)院須是三甲等醫(yī)院。轉(zhuǎn)入醫(yī)院為全國聯(lián)網(wǎng)的三甲醫(yī)院，參保人員持本人社會保障卡、身份證或戶口簿原件及復(fù)印件，直接到醫(yī)保中心進行備案登記；轉(zhuǎn)入醫(yī)院為非全國聯(lián)網(wǎng)的三甲醫(yī)院，由本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三甲醫(yī)院相關(guān)業(yè)主任及以上醫(yī)師填寫《福州市基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)院登記備案表》，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)審核蓋章后，報醫(yī)保中心備案登記?？缡∞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案有期為三個月，備案有期內(nèi)辦理入院手續(xù)的，無論本次出院日期是否出備案有期，均屬于有備案。

（4）省外異地就醫(yī)規(guī)定：選擇在全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，備案登記后住院治療可即時刷卡結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，參保地報銷政策；其普通門診、門診特殊病種所發(fā)生的費用按我市基本醫(yī)保政策手工報銷。選擇在非全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，其就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按我市基本醫(yī)保政策進行手工報銷。

（5）參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案登記的，在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)?；鸢次沂幸?guī)定支付標準的50%結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保基金按我市規(guī)定支付標準的30%結(jié)算。參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)外非定點的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)療費用不予報銷。

（6）異地就醫(yī)流程：先備案→選定點→持卡就醫(yī)，申請報備可將備案表傳真到參保地管理部。

22、醫(yī)保表格指南下載

登錄福建省網(wǎng)上辦事大廳→我要辦→部門服務(wù)→市醫(yī)保中心（服務(wù)地切換為福州市）或福州市人民政府網(wǎng)站→題欄→福州醫(yī)療保障查詢。了解更多醫(yī)保相關(guān)政策，也可關(guān)注“福州醫(yī)療保障”微信公眾號查詢（具體政策以正式文件為準）。

了解更多醫(yī)保相關(guān)政策（具體政策以正式文件為準），可關(guān)注“福州醫(yī)療保障”微信公眾號查詢。 

◆福州市醫(yī)療保障基金管理中心本部（福州市古田路60號福晟財富中心10層、11層 咨詢電話：968906、12333。投訴電話：87842560 ） 

◆閩清管理部電話：62301870。 

縣醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站電話：38600889，六都醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站：62302393； 

池園衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)站：62062925；東橋衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)站：22520353； 

桔林衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)站：22518582；省璜衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)站：22492096; 

下祝衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)站：22538006；金沙衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)站：62302115。